سلامت الکترونیک برکت
بازگشت به سایت
اطلاعات فردی
اطلاعات تکمیلی
پر کردن فیلدهای این مرحله الزامی است.
جنسیت:
*
خانم
آقا
نام و نام خانوادگی :
*
در صورت تمایل تصویر کیت را آپلود کنید.
شماره تماس:
*
سال تولد:
*
مرحله بعد
پر کردن فیلدهای این مرحله اختیاری است.
در صورتیکه هیچ یک از بیماری های زیر را ندارید، گزینه ای را تیک نزنید.
در صورت داشتن سابقه بیماری گوارشی، کدام یک از گزینه های زیر را دارید؟
زخم های گوارشی
سرطان های روده
بیماری های التهابی روده
هموروئید / شقاق
سایر موارد
در صورت داشتن سابقه خانوادگی بیماری گوارشی، کدام یک از گزینه های زیر را دارید؟
سرطان های گوارشی
سایر موارد
مرحله قبل
ثبت